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                      ICSI – Kritische Gedanken              

Aus - mehr oder weniger -  aktuellem Anlass möchte ich mich auf meiner Homepage auch dem
Thema ICSI etwas detaillierter widmen. 

Als bei uns vor ca. 1 ¾ Jahren die Diagnose „OAT“ gestellt wurde, fielen wir - oder zumindest ich -
nicht aus allen Wolken, da schon die Anamnese meines Partners Ähnliches befürchten liess.
Auf dem Befundbogen stand neben der Diagnose noch die Empfehlung „IVF“ – ergo: Befruchtung
ausserhalb des Körpers. Das löste nicht gerade wahre Begeisterungsstürme bei mir aus - aber
naja, Augen zu und durch.... (röchel).

Erst der damals behandelnde Gynäkologe erwähnte erstmalig das Thema ICSI, was er nicht nur auf 
Grund der geringen Spermiendichte sondern vor allen Dingen wegen der schlechten Progressivmotilität
für indiziert hielt. 

Also befassten wir uns nicht nur mit der IVF (und ergo mit Themen wie wie „kontrollierte ovarielle
Hyperstimulation“, Punktion, Embryonentransfer etc.) und deren Risiken sondern auch mit der Methode
der Intra Cystoplastmatische Spermien Injektion – der ICSI. 

Wir erfuhren, dass diese bei schwereren Formen der andrologischen Sterilität angewandt, hauptsäch-
lich bei einer hochgradigen Oligozoospermie (also extrem geringe Spermiendichte) oder Asthenozoospermie 
(wenn die Spermien nicht motil (oder vital?)) genug sind, von alleine in die Eizelle einzudringen.  
Ein in diesem Fall häufig schlechtes Befruchtungsergebnis wird durch die ICSI einfach umgangen
(oder ausgetrickst?). Ganz easy, oder?  

Man kann sich natürlich damit zufrieden geben und sich freuen, dass trotz aller Widrigkeiten (dass eine
Eizelle überhaupt befruchtet werden kann, liegt sowohl an div. Faktoren der Eizelle als auch an den
Spermien und deren „Befruchtungskompetenz“) eine hohe Befruchtungsrate vorliegt, welche bei einer
konventionellen IVF und „schwächelnden“ Spermien sicher niedriger ausgefallen wäre.

Andererseits tauchen – wenn man nur ein klein wenig nachdenkt – diverse Fragen zu der ICSI-Methode
auf, die nur zu gern von den behandelnden Medizinern als unwichtig abgetan werden.  

Einige Studien besagen, dass es bei Kindern von ca. 5 Jahren keinen Unterschied in den kognitiven
Fähigkeiten im Vergleich zu „konventionell“ gezeugten gäbe.
Neuere Studien (1, 2 und 3) besagen in etwa das gleiche, allerdings wird darauf hingewiesen, dass 
gerade ICSI-Kindern vermehrt das Beckwith-Wiedemann-/Prader-Will  bwz. Angelman-Syndrom auf-
weisen, niedriges Geburtsgewicht haben und sowohl als Säuglinge als auch als Kleinkinder öfter 
kränkeln.  

Die hier angeführten Studien bzw. Artikel sind nur Beispiele -  wer sich die Mühe macht und einige 
Begriffe in eine Suchmaschine (z.B. Google) eingibt, wird weit mehr Studien finden (der Grossteil - 
wie sollte es auch anders sein - in Englisch).  

Wie kommt es aber - trotz ICSI - zu normalen Schwangerschaften, Geburten, Säuglingen, Kleinkindern?
Dies ist eine Frage, die ich mir wie folgt versucht habe zu beantworten:
Wie auch im natürlichen Zyklus kann es durchaus bei der ICSI auch Konzeptionen "normaler" Embryonen
geben, die keine (auch keine langfristigen) Auffälligkeiten gegenüber "konventionell" - also durch 
"normalen" GV - (was ist eigentlich "normaler" GV und was ist "unnormaler"???) gezeugten Kindern 
aufweisen. 
Und schon wieder taucht eine Frage auf:
Ist dies eher die Ausnahme oder der Regelfall? Wenn es der Regelfall ist, wie hoch ist die "Ausfallquote"
und vor allen Dingen: Wie hoch dürfte eine allenfalls noch tolerable "Ausfallquote" sein? 2-fach, 4-fach 
oder gar 10-fach erhöht gegenüber der natürlichen Konzeption?

Abgesehen von den eventuell erhöhten Risiken für die durch ICSI gezeugten Nachkommen stellt sich mir
immer wieder die Frage, WANN eine ICSI tatsächlich indiziert ist. Auch hierzu gibt es unendlich viel
Lektüre div. IVF-Kliniken/Praxen, wobei auffällt, dass einige hiervon (insbesondere in den USA) die 
Indikation für ICSI sehr schwammig auslegen bzw. sehr breit fächern. Will heissen: es gibt nicht wenige
Kliniken, die generell ICSI anwenden, auch wenn das Spermiogramm überhaupt nicht oder nur gering-
gradig eingeschränkt ist und diesem eine moderate Anzahl befruchtungsfähiger Eizellen gegenübersteht.

Worauf diese "Erkenntnis" beruht, kann nur vermutet werden und es liegt nahe, dass diese Kliniken
eine "Befruchtungskosmetik" vornehmen wollen und sich davon erhöhte SS-Raten versprechen (welche
aber nicht zwangsläufig mit einer höheren Baby-Take-Home-Rate einhergehen).
Man könnte sogar so weit gehen und einigen unterstellen, dies einzig und allein aus monetären Gründen
zu tun (aus ethischen Gründen sicher nicht...).

Wie ich schon erwähnte, ist das WWW in Bezug auf Repromed-Studien eine schier unerschöpfliche Quelle.
Es gibt div. "Associations" (die natürlich der "simplen" Bevölkerungsschicht nicht zugänglich sind sondern
primär der Ärzteschaft - oder med. Pflegepersonal, für das man sich ja u.U. auch ausgeben könnte...).
Monatliche Ausgaben div. Repromed-Magazine sind für den Laien zwar zugänglich, allerdings sind die
Texte fast ausschliesslich in Englisch (und somit wieder den "Höhergebildeten" vorbehalten) und ohne
anerkanntes Mitglied der Ärzte-Kaste zu sein, können nur die "Abstracts" gelesen werden (die Volltexte
erfordern die Mitgliedschaft). Meistens sind die Abstracts jedoch ausreichend, zumindest für mein 
beschränkt aufnahmefähiges Hirn - zu viele Details verwirren nur.

Erst letztens habe ich ein Forum für Ärzte, Biologen und Embryologen entdeckt - eher zufällig 
bei der Suche nach der Ursache für degenerierte Oocyten nach ICSI.

Hintergrund war, dass erstmalig 3 (von 6) Metaphase II - Eizellen mehr oder weniger gleich nach der ICSI
degeneriert sind und ich mich mit der Antwort, das läge an der Eizellqualtität (was liegt näher, als einer
Frau von knapp 40 zu erzählen, solch ein Vorfall läge in der Eizellqualität begründet und zu hoffen, dass keine weiteren, unangenehmen Fragen nach dem WARUM auftauchen) nicht zufrieden geben wollte. Impertinent, wie ich bin, wollte ich Details.

Es ist übrigens allgemein nicht ungewöhnlich, dass ca. 10% der Eizellen durch ICSI degenerieren.
Aber dies liegt sowohl an der Eizellqualität (allerdings sowohl stimulations- als auch altersbedingt) als auch an der ICSI-Technik selbst - was auch im WWW mehrfach belegt ist und ich auf dieser Forumsseite erneutbestätigt bekam. Weshalb ich das erzähle? Weil auch das bei einer ICSI passieren kann: Visuell für gut und reif befundene Eizellen degenerieren nicht nur auf Grund ihrer mangelnden Qualität (oder 
Zerbrechlichkeit) sondern u.U. weil der Embryologe einen schlechten Tag hatte und den Spindelapparat getroffen hat oder er zuviel Ooplasma aspiriert hat, die Labor- bedingungen nicht optimal waren etc.
Die "Korrespondenz" zu dem Fall "Fragile Oocytes" (zerbrechliche Eizellen) hier

Ich stiess ferner auf eine Frage über den Sinn und Zweck und den eventuellen Mißbrauch der ICSI 
(im Sinne von deren generellen Anwendung anstatt konventioneller IVF), die von einem Gynäkologen
Dr.D’Pankar Banerji beantwortet wurde. Dieser stellte 2001 die "ketzerische" These "Should we do
ICSI at all" auf und bezog sich auf eine lange Liste mit Referenzen. Referenzen die die ICSI-Methode
kritisch beurteilten. Unnötig zu sagen, dass ich Dr. Banerji anmailte und die Liste der Referenzen erbat, 
die er mir innerhalb von 2 Tage per E-Mail zukommen liess (incl. Statements anderer Biologen und 
Repro-Mediziner). Einsehen kann man diese hier 

Wahrlich, eine Vielzahl von Referenzen, von denen ich bis dato nur einige gefunden, geschweige denn
gelesen habe. Eine jedoch fand ich besonders interessant: Eine Studie von Burrello N, Vicari E, Shin P, 
Agarwal A, De Palma A, Grazioso C, D'Agata R, Calogero AE in Catania, die erstmalig 2001 durchgeführt
wurde und in einer anderen Version in 2003.  Hier wurde festgestellt, dass eine geringere Aneuploidie-
Rate bei Spermien (also Spermien mit weniger chromosomalen Abberationen) mit einer höheren SS-Rate
einhergeht. Umkehrschluss dieser Studie: Höhere Spermien-Aneuploidien gehen mit einer geringeren
Schwangerschafts- und einer erhöhten Abortrate einher. Spermien-Aneuploidien kann man durch eine
spezielle "in-situ" (vor Ort) Färbemethode nachweisen, was jedoch nicht bedeutet, dass man bei an-
schliessender ICSI genau diese injiziert, die chromosomal unauffällig waren. Es wird nur im Vorfeld
angefärbt um einen generellen Überblick über die Aneuploiderate zu haben. Und eben dies ist auch
bei dieser Studie gemacht worden. Letztendlich war bei der ICSI dann nicht klar, ob ein chromosomal
normales oder auffälliges Spermium injiziert wurde. Das Resultat war jedoch, dass die Gruppe, in
denen die Aneuploidierate über dem gem. WHO akzeptierten Limit lag, (Gruppe B) eine wesentlich 
geringere klinische Schwangerschaftsrate als Gruppe A ("normale" Aneuploidierate) hatte (35 % gegen-
über 75% ). Ferner verzeichnete Gruppe B eine geringere Implantationsrate (13% gegenüber 34%) und - 
was ich persönlich schlimm finde - eine wesentlich höhere Abortrate (38,9% gegenüber 11,1%).
Wer das Abstract (in Englisch) dieser Studie lesen möchte findet es hier

Dr. Banjeri verriet mir übrigens noch, dass er immer erst eine Befruchtung per IVF versuche (in seiner
Mail schrieb er, dass er gerade eine IVF-Befruchtung nach MESA hatte....). Auch meinte er, dass
die Spermienparameter für ICSI viel zu schwammig seien, und grösstenteils trotz einer für IVF aus-
reichenden Dichte, Motilität und Morphologie viel zu leicht die ICSI-Methode favorisiert wird.
M.E. werden pro Eizelle ca. 50.000 - 100.000 progressiv-motile Spermien benötigt und wer Prozent-
rechnen beherrscht, kann sich an diesen Werten orientieren (immer vorausgesetzt, es steht eine
ausreichende Menge an befruchtungsfähigen Eizellen zur Verfügung). Jedoch muss ich erwähnen,
dass ich gelesen habe, dass bei der o.a. Spermienmenge meistens nicht die Befruchtungsergebnisse
einer ICSI erreicht werden (nur ca. 2/3), erst ab 800.000 ist die Befruchtungschance derer mit
der ICSI gleichzusetzen (dies besagt eine Studie, die ich aber leider nicht in Kopie habe).

Die Urologie-Abteilung der Cornell Universität hat m.E. recht vernünftige Spermiengrenzwerte
für eine ICSI. Demnach wäre bei uns nur bei Versuch Nr. 3 eine ICSI nötig gewesen
( 0% A-Motilität im Nativspermiogramm).

Abschliessend möchte ich nur noch folgendes sagen: Ich will die ICSI nicht verteufeln, das ganz 
sicher nicht. Es gibt nach wie vor glückliche Familien dank ICSI und diese wird es hoffentlich auch 
zukünftig noch geben. Ich persönlich gehe jedoch davon aus, dass eine ICSI nicht nur den Vorteil der 
Erfüllung des Kinderwunsches bringt, sondern auch - wie alles im Leben - Nachteile hat.
Diese Nachteile habe ich versucht aufzuzeigen und auf den Punkt zu bringen. Ob mir letzteres 
gelungen ist, kann nur der Leser dieses Pamphletes beurteilen.

Ich hoffe zumindest, dass klar geworden ist, dass meine Intention nicht ist, die ICSI an den Pranger
zu stellen (dann eher ein paar Sonderexemplare an Repro-Medizinern) sondern, dass die ICSI Risiken 
birgt, die nicht an jeden Patienten herangetragen werden.
Auch mir ist - trotz Anbringen meiner Zweifel - von einem Urologen gesagt worden: 
"Machen Sie gleich etwas anständiges, machen Sie eine ICSI!".

Wer wagt da noch zu widersprechen???

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